Tarif Pelayanan Puskesmas

LAMPIRAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR 16 TAHUN 2011
TENTANG
RETRIBUSI  PELAYANAN  KESEHATAN  PADA  UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TARIF RETRIBUSI
No. Jenis Pelayanan Biaya Operasional Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
A. PELAYANAN MEDIS DAN PERAWATAN
1 Rawat Jalan Rp5.950 Rp1.050 Rp2.500 Rp9.500
2 Rawat Inap Rp46.000 Rp11.000 Rp25.000 Rp82.000
Rawat Inap Kelas Rp46.000 Rp39.000 Rp35.000 Rp120.000
3 PHN (Home Care) Rp15.000 Rp0 Rp10.000 Rp25.000
4 UGD Rp7.500 Rp2.000 Rp5.000 Rp14.500
5 TINDAKAN MEDIS
1.   Injeksi Rp10.000 Rp500 Rp4.500 Rp15.000
2.   Injeksi ATS Rp95.500 Rp500 Rp4.500 Rp100.500
3.   Injeksi ABU Rp228.500 Rp500 Rp4.500 Rp233.500
4.   Pasang Infus Rp19.500 Rp1.000 Rp12.000 Rp32.500
5.   Ganti cairan infuse Rp7.500 Rp0 Rp4.000 Rp11.500
6.   Lepas Infus Rp4.500 Rp500 Rp2.000 Rp7.000
7.   Perbaikan Infus Rp4.500 Rp500 Rp2.000 Rp7.000
8.   Pasang NGT Rp22.000 Rp1.500 Rp12.000 Rp35.500
9.   Oksigen Jam pertama Rp16.500 Rp5.000 Rp5.000 Rp26.500
10.  Oksigen per jam berikutnya Rp15.000 Rp1.000 Rp1.000 Rp17.000
11.  Observasi pasien tiap 2 jam Rp1.500 Rp1.000 Rp4.000 Rp6.500
12.  Resusitasi Rp1.500 Rp10.000 Rp25.000 Rp36.500
13.  Ekstirpasi tumor jinak Rp26.500 Rp10.000 Rp40.000 Rp76.500
14.  Jahit luka 1-3 Rp23.000 Rp5.000 Rp15.000 Rp43.000
15.  Jahit selanjutnya per jahitan Rp1.000 Rp0 Rp2.500 Rp3.500
16.  Off heacting Rp4.000 Rp2.000 Rp3.000 Rp9.000
17.  Perawatan luka ringan Rp5.000 Rp2.000 Rp5.000 Rp12.000
18.  Perawatan luka sedang Rp7.500 Rp2.000 Rp7.500 Rp17.000
19.     Perawatan luka berat Rp12.000 Rp2.000 Rp10.000 Rp24.000
20.     Perawatan luka bakar < 10% Rp12.250 Rp2.000 Rp15.750 Rp30.000
21.     Perawatan luka  bakar > 10% Rp14.500 Rp2.000 Rp18.000 Rp34.500
22.     Circumsisi Rp25.000 Rp5.000 Rp75.000 Rp105.000
23.     Circumsisi dg penyulit Rp25.000 Rp5.000 Rp100.000 Rp130.000
24.     Clorethyl spray Rp21.500 Rp0 Rp5.000 Rp26.500
25.     Incisi/ Eksisi Rp20.000 Rp2.000 Rp18.500 Rp40.500
26.     Kateterisasi Urine Rp25.500 Rp1.500 Rp15.000 Rp42.000
27.     Kateterisasi dengan  urine Bag Rp31.000 Rp1.500 Rp15.000 Rp47.500
28.     Pelepasan cateter Rp8.500 Rp1.500 Rp7.000 Rp17.000
29.     Ekstraksi kuku Rp13.000 Rp2.000 Rp15.000 Rp30.000
30.     Lavemen Rp3.000 Rp5.000 Rp5.000 Rp13.000
31.     Rectal toucher Rp5.000 Rp0 Rp5.000 Rp10.000
32.     Pasang Spalk Rp8.000 Rp0 Rp7.500 Rp15.500
33.     Pasang Gibs Spalk Rp50.000 Rp5.000 Rp10.000 Rp65.000
34.     Ekstraksi corpal telinga Rp4.500 Rp2.000 Rp20.000 Rp26.500
35.     Ekstraksi corpal hidung Rp4.500 Rp2.000 Rp20.000 Rp26.500
36.     Ekstraksi corpal mata Rp4.500 Rp2.000 Rp30.000 Rp36.500
37.     Ekstraksi cerumen prop Rp4.500 Rp2.000 Rp20.000 Rp26.500
38.     Tindik telinga Rp4.500 Rp2.000 Rp10.000 Rp16.500
39.     Persalinan Normal Rp145.170 Rp110.580 Rp209.250 Rp465.000
40.     Persalinan Gemelli Rp175.500 Rp165.500 Rp279.000 Rp620.000
41.     Persalinan dengan Penyulit Rp216.000 Rp183.000 Rp351.000 Rp750.000
42.     Manual Placenta Rp56.000 Rp70.000 Rp30.000 Rp156.000
43.      Eksplorasi Placenta Rp56.000 Rp70.000 Rp30.000 Rp156.000
44.     Kompresi Uterus Rp56.000 Rp70.000 Rp30.000 Rp156.000
45.     Kontrol IUD Rp10.250 Rp10.750 Rp10.000 Rp31.000
46.     Pemasangan IUD Rp10.150 Rp16.350 Rp25.000 Rp51.500
47.     Pelepasan IUD Rp10.150 Rp16.350 Rp25.000 Rp51.500
48.     Pelepasan IUD dengan Penyulit Rp10.150 Rp16.350 Rp35.000 Rp61.500
49.     Pencabutan  Setiap Gigi
1)  Pencabutan dengan    Chlor etil Rp8.205 Rp2.795 Rp3.500 Rp14.500
2)  Pencabutan dengan   Chlor etil Dengan Penyulit Rp8.205 Rp2.795 Rp5.000 Rp16.000
3)  Pencabutan dengan Lidocain Rp6.865 Rp2.635 Rp10.000 Rp19.500
4)  Pencabutan dengan Lidocain Dengan Penyulit Rp6.865 Rp2.635 Rp15.000 Rp24.500
5)  Pencabutan dengan Citoject Rp11.415 Rp3.085 Rp15.000 Rp29.500
6)  Pencabutan dengan Citijec Dengan Penyulit Rp11.415 Rp3.085 Rp20.000 Rp34.500
50.     Tumpatan Setiap Gigi
1)    Tumpatan GIC kecil Rp14.569 Rp3.431 Rp5.000 Rp23.000
2)    Tumpatan GIC besar Rp14.569 Rp3.431 Rp10.000 Rp28.000
3)   Tumpatan Light Cure Rp34.130 Rp5.370 Rp15.000 Rp54.500
51.     Pembersihan Karang Gigi Per Regio
1)       Pembersihan Karang Gigi  USS Rp10.877 Rp3.623 Rp10.000 Rp24.500
2)       Pembersihan Karang Gigi  Manual Rp6.414 Rp2.586 Rp10.000 Rp19.000
52.     Kaping Pulpa Rp5.469 Rp2.531 Rp5.000 Rp13.000
53.     Perawatan Syaraf / Devitalisasi Pulpa Rp4.000 Rp2.500 Rp3.000 Rp9.500
54.     Trepanasi Rp5.029 Rp2.471 Rp5.000 Rp12.500
55.     Protesa Plat dan Satu Gigi Rp90.000 Rp1.500 Rp50.000 Rp141.500
56.     Reposisi Mandibula Rp6.500 Rp1.500 Rp20.000 Rp28.000
57.     Hecting Up Rp3.229 Rp2.271 Rp5.000 Rp10.500
58.     Operculectomy Rp8.689 Rp2.811 Rp25.000 Rp36.500
59.     Apical Penestrasi Rp8.204 Rp2.796 Rp3.500 Rp14.500
6 KONSULTASI KESEHATAN Rp500 Rp500 Rp4.000 Rp5.000
B. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS DAN NON MEDIS
1. LABORATORIUM
1.         Faeces rutin preparat Rp7.000 Rp1.000 Rp8.000 Rp16.000
2.         Faeces rutin konsistensi Rp4.000 Rp500 Rp8.000 Rp12.500
3.         Malaria Rp9.500 Rp1.000 Rp8.000 Rp18.500
4.         TBC Rp14.500 Rp1.500 Rp10.000 Rp26.000
5.         Tes Kehamilan latex direct Rp16.500 Rp2.000 Rp3.000 Rp21.500
6.         Tes Kehamilan rapid Rp4.000 Rp500 Rp3.000 Rp7.500
7.         Sedimen Urin Rp4.000 Rp500 Rp4.000 Rp8.500
8.         Urin Rutin Rp9.000 Rp1.000 Rp3.000 Rp13.000
9.         Protein esbach Rp11.000 Rp1.000 Rp3.000 Rp15.000
10.     Golongan Darah anti D Rp3.500 Rp500 Rp3.000 Rp7.000
11.     Golongan Darah tanpa anti D Rp2.500 Rp500 Rp3.000 Rp6.000
12.     Haemoglobine Sahli Rp5.000 Rp500 Rp3.000 Rp8.500
13.     Haemoglobine cyanmeth Rp2.500 Rp500 Rp3.000 Rp6.000
14.     Haemoglobine Stanbio Rp13.600 Rp1.400 Rp3.000 Rp18.000
15.     Haemoglobine Haemocue Rp10.000 Rp1.000 Rp3.000 Rp14.000
16.     Hematokrit Rp1.500 Rp500 Rp3.000 Rp5.000
17.     Hitung Eritrosit Rp4.500 Rp500 Rp4.000 Rp9.000
18.     HitungLeukosit Rp4.000 Rp500 Rp4.000 Rp8.500
19.     Hitung Jenis Leukosit Rp1.500 Rp500 Rp8.000 Rp10.000
20.     Hitung Trombosit Rp3.500 Rp500 Rp8.000 Rp12.000
21.     Laju Endap Darah wintrobe Rp3.000 Rp500 Rp4.000 Rp7.500
22.     Laju Endap Darah citras Rp2.500 Rp500 Rp4.000 Rp7.000
23.     Asam Urat strip Rp11.000 Rp1.000 Rp2.000 Rp14.000
24.     Asam Urat clorimetri Rp7.500 Rp1.000 Rp2.000 Rp10.500
25.     Cholesterol strip Rp13.000 Rp1.000 Rp2.000 Rp16.000
26.     Cholesterol colorimetric Rp6.500 Rp1.500 Rp2.000 Rp10.000
27.     HDL Cholesterol Rp36.000 Rp3.500 Rp2.000 Rp41.500
28.     HDL Cholesterol strip Rp61.500 Rp6.500 Rp2.000 Rp70.000
29.     LDL Cholesterol strip Rp65.500 Rp6.500 Rp2.000 Rp74.000
30.     LDL Cholesterol colorimetric Rp43.000 Rp4.500 Rp2.000 Rp49.500
31.     Tryglicerida strip Rp14.000 Rp1.500 Rp2.000 Rp17.500
32.     Tryglicerida colorimetric Rp4.500 Rp1.000 Rp2.000 Rp7.500
33.     Glukosa strip Rp8.000 Rp1.000 Rp2.000 Rp11.000
34.     Glukosa colorimetri Rp4.500 Rp500 Rp2.000 Rp7.000
35.     Widal Rp11.500 Rp1.500 Rp4.200 Rp17.200
36.     DHF rapid test Rp78.500 Rp8.000 Rp3.000 Rp89.500
37.     DHF Rapid Test Diagnostic Rp125.000 Rp8.000 Rp3.000 Rp136.000
38.     Kanker leher rahim metode IVA Rp25.000 Rp5.000 Rp10.000 Rp40.000
39.     Creyoteraphy Rp150.000 Rp10.000 Rp15.000 Rp175.000
40.     Pengambilan spesimen papsmear Rp7.000 Rp3.000 Rp5.000 Rp15.000
41.     HBs Ag rapid test Rp74.000 Rp8.000 Rp3.000 Rp85.000
2. PELAYANAN  ELEKTROMEDIK  DAN RADIO DIAGNOSTIK
1.      EKG Rp14.000 Rp7.000 Rp10.000 Rp31.000
2.      USG Rp14.000 Rp10.000 Rp10.000 Rp34.000
3.      Doppler Rp4.000 Rp2.500 Rp5.000 Rp11.500
4.      Nebulizer Rp14.000 Rp5.000 Rp10.000 Rp29.000
5.      Spirometri Rp1.500 Rp5.000 Rp8.000 Rp14.500
6.      Rontgen Rp12.500 Rp6.000 Rp20.000 Rp38.500
3 Tarif Pelayanan Ambulance
   a. Jarak tempuh 5 Km pertama Rp750 Rp29.250 Rp20.000 Rp50.000
   b. Setiap tambahan 1 Km Rp0 Rp7.500 Rp2.000 Rp9.500
C. PELAYANAN NON MEDIK
1 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan
1.  Pelajar Rp2.000 Rp1.200 Rp800 Rp4.000
2.  Umum Rp3.200 Rp1.600 Rp1.200 Rp6.000
3.  Caten Rp3.200 Rp1.600 Rp1.200 Rp6.000
1.   Surat Rujukan Rp3.200 Rp1.600 Rp1.200 Rp6.000
4. Surat Keterangan Sakit Rp3.200 Rp1.600 Rp1.200 Rp6.000
2 Visum
Dalam Gedung
   a. Korban Hidup Rp0 Rp0 Rp0 Rp0
   b. Korban Mati Rp0 Rp0 Rp0 Rp0
Di Lapangan/TKP
   a. Korban Hidup Rp0 Rp0 Rp0 Rp0
   b. Korban Mati Rp0 Rp0 Rp0 Rp0