Ijin Praktek Tenaga Kesehatan

STANDAR PELAYANAN PERIZINAN

TENAGA DAN FASILITAS KESEHATAN

  1. SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER / DOKTER GIGI

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Surat Permohonan Izin Praktik Dokter
  2. STR yang diterbitkan oleh KKI yang masih berlaku.
  3. Fotokopi ijazah
  4. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik  atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat Praktiknya.
  5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat Praktik
  6. Pas foto berwarna ukuran 4×6 sebanyak 4 lembar.
  7. Fotokopi KTP
  8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisi dan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik dokter
  1. SURAT IZIN KERJA / PRAKTIK PERAWAT.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Surat Permohonan Izin Praktik Perawat (blangko  disediakan di DPMPT)
  2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan di legalisir.
  3. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
  4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktekmandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri.
  5. Pas foto 4×6 sebanyak 3 lembar
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisi dan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek / Kerja Perawat
  1. SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Surat Permohonan Izin Praktik Bidan
  2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan di legalisir.
  3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
  4. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik mandiri
  5. Pas foto 4×6 sebanyak 3 lembar
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisi dan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap diberikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik bidan
  1. SURAT IZIN PRAKTIK/ KERJA PERAWAT GIGI.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Fotokopi Izasah yang dilegalisir
  2. Fotokopi sertipikat kompetensi perawat gigi.
  3. Fotokopi STR Perawat Gigi
  4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
  5. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik mandiri
  6. Pas foto 4×6 sebanyak 3 lembar
  7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik/ kerja perawat Gigi
  1. SURAT IZIN KERJA PERAWAT ANESTESI.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Fotokopi Izasah yang dilegalisir
  2. Fotokopi sertipikat kompetensi perawat gigi.
  3. Fotokopi STR Perawat Anestesi
  4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
  5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan.
  6. Pas foto 4×6 sebanyak 3 lembar
  7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik anestesi
  1. SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Fotokopi STR Apoteker yang dilegalisir KFN
  2. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik profesi.
  3. foto 4×6 sebanyak 3 lembar, 3×4 sebanyak 2 lembar
  4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik / Kerja Apoteker
  1. SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Fotokopi STR Tenaga Teknis Kefarmasian
  2. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik profesi.
  3. foto 4×6 sebanyak 3 lembar 3X4 sebanyak 2 lembar
  4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan surat izin kerja tenaga teknis kefarmasian
  1. SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  2. Fotokopi STR Fisioterapis
  3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik profesi.
  5. foto 4×6 sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah .
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisi dan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk ditempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik fisioterapi
  1. SURAT IZIN KERJA/PRAKTIK OKUPASITERAPIS.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  2. Fotokopi STR Okupasi Terapis
  3. Surat Keteranga Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik profesi.
  5. foto 4×6 sebanyak 3 lembar.
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisi dan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik / kerja okupasi terapis
  1. SURAT IZIN PRAKTIK / KERJA TERAPIS WICARA .

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  2. Fotokopi STR Terapis Wicara
  3. Surat Keteranga Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik kerja di fasilitas pelayanan kesehatan.
  5. foto 4×6 sebanyak 3 lembar
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik / kerja terapis wicara
  1. SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No

Komponen

Uraian

1. Persyaratan
  1. Fotokopi SIR yang masih berlaku
  2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  4.  Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
  5. foto 4×6 sebanyak 2 lembar.
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin kerja radiographer
  1. SURAT IZIN KERJA OPTOMETRIS.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Fotokopi STR Optometria yang masih belaku
  2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  3. Surat keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
  4. foto 4×6 sebanyak 3 lembar.
  5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin kerja optometris

 SURAT IZIN KERJA / PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah dilegalisir
  2. Fotokopi STR Ortotis Prostetis
  3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelalayanan kesehatan atau praktik mandiri
  5. foto 4×6 sebanyak 3 lembar.
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan surat izin Praktik / kerja ortotis prostetis
  1. SURAT IZIN PRAKTIK / KERJA TEKNISI GIGI.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  2. Fotokopi sertifikat kompetensi
  3. Fotokopi STR Teknisi Gigi
  4. Surat Keteranga Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja profesi.
  6. foto 4×6 sebanyak 3 lembar.
  7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinkes untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin kerja teknisi gigi
  1. SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  2. Fotokopi STR Tenaga Gizi.
  3. Surat Keteranga Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja profesi.
  5. foto 4×6 sebanyak 3 lembar.
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktiktenaga gizi
  1. SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  2. Fotokopi STRTS
  3. Surat Keteranga Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat Kerja profesi.
  5. foto 4×6 sebanyak 3 lembar.
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin kerja tenaga sanitarian
  1. SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  2. Fotokopi STR Perekam Medis.
  3. Surat Keteranga Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik profesi.
  5. foto 4×6 sebanyak 3 lembar.
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  •  Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin kerja perekam medis
  1. SURAT TUGAS / IZIN KERJA TENAGA KOMPLEMENTER ALTERNATIF.

 

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
  2. Fotokopi SBR-TPAK
  3. Fotokopi SIP/SIK
  4. Fotokopi Ijazah pendidikan tenaga pengobatan komplementer alternative dilegalisir.
  5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
  6. Surat pernyataan mempunyai tempat Praktik profesi.
  7. foto 4×6 sebanyak 4 lembar.
  8. Surat keterangan dari pimpinan pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja, untuk yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 14 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan surat tugas / izin kerja tenaga komplementer alternative
  1. SURAT IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Fotokopi akte pendirian badan hukum
  2. Study kelayakan.
  3. Master plan
  4. Detail engineering desain
  5. Rekomendasi Izin Mendirikan Rumah Sakit
  6. Izin Gangguan/HO
  7. Dokumen pengendalian dan pengelolaan lingkungan.
  8. Fotokopi sertifikat tanah atas nama pemilik rumah sakit.
  9. IzinMendirikan Bangunan
  10. Isian instrumen self assement berdasarkan jenis klinik meliputi lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisi dan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 28 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Pendirian Rumah Sakit
  1. SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Memiliki Izin Mendirikan Rumah Sakit.
  2. profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
  3. isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana (blangko di DPMPT)
  4. gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
  5. izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
  6. dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
  7. daftar sumber daya manusia;
  8. daftar peralatan medis dan nonmedis;
  9. daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
  10. berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu
  11. badan hukum atau kepemilikan;
  12. peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws);
  13. komite medik;
  14. komite keperawatan;
  15. satuan pemeriksaan internal;
  16. surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan;
  17. standar prosedur operasional kredensial staf medis;
  18. surat penugasan klinis staf medis; dan
  19. surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
  20. Isian instrumen self assement berdasarkan jenis klinik meliputi lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium

 

2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 45 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin operasional rumah sakit
  1. SURAT IZIN PENDIRIAN KLINIK.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Identitas Lengkap Pemohon.
  2. Fotokopi pendirian Badan Usaha kecuali untuk kepemilikan peorangan.
  3. Fotokopi sah kepemilikan tanah, bukti kepemilikan lain yan disahkan notaries atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 Tahun.
  4. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan atau dokumen UKL/UPL untuk Klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan perundang undang.
  5. Profil Klinik ( Struktur organisasi, Kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana  dan prasarana, serta pelayanan yang diberikan ).
  6. Isian instrumen self assement berdasarkan jenis klinik meliputi lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 28 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin pendirian klinik
  1. SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Persyaratan Teknis: lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium.
  2. Persyaratan Adminitrasi : Izin Mendirikan dan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
  3. Isian instrumen self assement berdasarkan jenis klinik meliputi lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 28 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin operasional klinik
  1. SURAT IZIN APOTEK.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Proposal.
  2. Fotokopi surat ijin Kerja Apoteker
  3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
  4. Denah Lokasi dan Bangunan.
  5. Ijazah Apoteker
  6. Fotokopi bukti kepemilikan/Persetujuan pemilik atas penggunaan tanah dan /atau Bangunan minimal 5 Tahun.
  7. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP) , Apoteker Pengelola Apotek ( APA) dan atau Pemilik Sarana Apotek ( PSA ).
  8. Daftar Asisten Apoteker dengan mencatumkan nama, alamat,tanggal lulus dan nomor Izin kerja ( apabila ada)
  9. Akta Pendirian Badan Hukum bagi Yayasan.
  10. Akta Perjanjian Kerjasama Apoteker pengelola Apotek dengan pemilik sarana.
  11. Surat Pernyatan dari Apoteker bahwa yang bersangkutan tidak bekerja tetap pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek  lain.
  12. Asli atau salinan /Fotokopi surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri , anggota TNI, / Polri dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya.
  13. Surat Keterangan sehat APA dari Dokter Pemerintah.
  14. Fotokopi Ijina Gangguan
  15. Fotokopi Ijin Mendirikan Bangunan.
  16. Fotokopi Izin Tempat Usaha.
  17. Fotokopi Daftar Perusahaan.
  18. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang obat.
  19. Surat Pemberitahukan kepada Kepala Puskesmas.
  20. Fotokopi hasil pemeriksaan kwalitas air minum.
  21. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Wilayah terdekat.
  22. Rancangan Papan Nama Apotek, Surat pesanan, copy resep.
  23. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP.
  24. Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah.
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 23 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Apotek
  1. SURAT IZIN OPTIK.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Proposal.
  2. Akta Pendirian Perusahaan, Jika Permohonan atas nama usaha dagang.
  3. Rekomendasi Profesi
  4. Fotokopi KTP Pemohon
  5. Surat pernyataan pengangkatan Refraksionis Optisien (RO) sebagai penanggung jawab dari pemilik.
  6. Surat Izin kerja RO
  7. Daftar sarana dan peralatan
  8. Surat pernyataan kerjasama dengan laboratorium optik
  9. Rekomandasi GAPOPIN.
  10. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
  11. Rekomndasi Puskesmas setempat
  12. Fotokopi hasil pemeriksaan air minum  bagi pemanfaat air selain dari Perusahaan Air Minum Daerah ( PDAM )
  13. Fotokopi bukti kepemilikan atas Tanah / Bangunan
  14. Fotokopi Izin Gangguan
  15. Izin Mendidikan Bangunan
  16. Denah Lokasi dan Bangunan
  17. Daftar Peralatan.
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 28 HARI KERJA
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Optik
  1. SURAT IZIN TOKO OBAT.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Proposal
  2. Fotokopi pendirian Badan Hukum bagi Yayasan/Badan Usaha Dagang.
  3. Surat Pengangkatan Apoteker sebagai penanggungjawab.
  4. Denah dan Lokasi
  5. Daftar Nama dan alamat Apoteker
  6. Fotokopi Ijazah dan surat Ijin Kerja Asisten Apoteker.
  7. Surat kesediaan Asisten Apoteker sebagai penanggungjawab teknis
  8. Izin Mendirikan Bangunan
  9. Ijin Gangguan
  10. Rekomendasi Puskesmas setempat.
  11. Fotokopi bukti kepemilikan / persetujuan atas tanah/bangunan.
  12. Daftar peralatan
  13. SPPL
  14. Fotokopi NPWP.
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 23 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin toko obat
  1. IZIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL.

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan

No Komponen Uraian
1. Persyaratan
  1. Surat Permohonan
  2. Fotokopi akta pendirian Badan Usaha
  3. Susunan Direksi/Badan Pengawas/Pengurus dan Komisaris hal permohonan bukan perorangan.
  4. Fotokopi KTP/Identitas Direksi / Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas.
  5. Pernyataan pemohon/Direksi/Pengurus/Badang Pengawas tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undang di bidang farmasi.
  6. Fotokopi bukti penguasaan tanah/bangunan.
  7. Surat Tanda Daftar perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan.
  8. Fotokopi SIUP dalam hal pemohon bukan perseorangan
  9. Fotokopi NPWP
  10. Fotokopi surat keterangan domisili.
2. Sistem, mekanisme, dan prosedur
  • Pemohon Mengambil, mengisidan melengkapi berkas permohonan
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap di serahkan ke loket penerimaan untuk dikoreksi jika sudah lengkap di berikan tanda terima.
  • Berkas permohonan yang sudah lengkap disampaikan ke seksi pelayanan untuk di buatkan pengantar ke Dinas Kesehatan untuk diproses.
  • Izin yang sudah terbit dari dinas kesehatan di serahkan ke petugas untuk di tempatkan di loket pengambilan
3. Jangka Waktu Pelayanan 23 hari kerja
4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya.
5. Produk pelayanan Surat Izin Usaha Mikro Obat Tradisional