Contoh Laporan Kejadian Potensial Cedera

NPSFLAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

 

  1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ……………………………………………………………………………. Jam ………………………………..

 

  1. KPC : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung

Lain-lain ……………………………………………………………………………….(sebutkan)

 

  1. Lokasi diketahui KPC

………………………………………………………………………………………………… (sebutkan)

 

  1. 5. Unit / Departemen terkait KPC

………………………………………………………………………………………………. (sebutkan)

 

  1. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ……………………………………………………………………………………………………

Dokter

Perawat

Petugas lainnya ………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut

untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Pembuat Laporan : …………………………….. Penerima Laporan : ……………………………..
Paraf : …………………………….. Paraf : ……………………………..
Tgl Lapor : …………………………….. Tgl terima : ……………………………..

Comments Closed

Comments are closed. You will not be able to post a comment in this post.